硫化氢中毒+盲目施救 致2死！重庆合川7·24污水厂中毒窒息事故真相查明！

北极星水处理网从重庆市合川区人民政府获悉，重庆市合川区裕华建筑工程有限公司7·24中毒窒息事故调查报告已于近日公布。报告显示：2021年7月24日，重庆市合川区裕华建筑工程有限公司承建的工业园区核心区污水处理厂进水主管塌陷应急维修项目发生一起中毒窒息事故，造成2人死亡。该事故造成直接经济损失290万元。

事故原因为硫化氢中毒+盲目施救。

详情如下：

重庆市合川区裕华建筑工程有限公司 7•24中毒窒息事故调查报告

2021年7月24日，重庆市合川区裕华建筑工程有限公司承建的工业园区核心区污水处理厂进水主管塌陷应急维修项目发生一起中毒窒息事故，造成2人死亡。

事故发生后，合川区公安局、合川区应急局、合川区卫生健康委、合川区消防救援支队和重庆合川工业园区管委会等相关单位和人员赶赴现场进行了救援处置。依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》《重庆市安全生产条例》等有关法律法规规定，受区政府委托，成立了由合川区应急局牵头，合川区公安局、合川区住房城乡建委、合川区总工会等单位派员，并邀请合川区纪委监委机关参加组成的“重庆市合川区裕华建筑工程有限公司‘7·24’中毒窒息事故调查组”（以下简称调查组）。调查组聘请三位专家组成专家组对事故直接原因进行分析。通过现场勘察、调查取证、专家论证、综合分析，查明了事故的经过、原因、应急处置、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位、责任人员的处理意见和事故防范措施建议。现将事故调查情况报告如下：

一、基本情况

（一）工程概况。

工业园区核心区污水处理厂进水主干管垮塌应急维修项目位于合川工业园区南沙路污水处理厂厂区外大门前方，破损管网是进入污水处理厂的污水主干管，工程内容包括明开挖修复重建管网约50m以及增设检查井、对渗漏严重的检查井位置进行混凝土封堵等相关附属工程，总工期30天。

（二）相关单位基本情况。

1．建设单位：重庆合川工业园区管委会。

2．施工单位：重庆市合川区裕华建筑工程有限公司（以下简称裕华建筑公司）。法定代表人：陈*超；公司类型：有限责任公司；经营范围：房屋建筑工程施工总承包贰级，市政公用工程施工总承包叁级，土石方工程专业承包叁级，建筑装修装饰工程专业承包叁级,混凝土预制构件专业承包叁级，园林古建筑工程专业承包叁级。（按建筑业企业资质证书核定事项经营）。地址：重庆市合川区合阳办白菜园3号楼二层3-2-3号；营业执照：统一社会信用代码91500117733985329F；注册资本： 2008.00万元；成立日期：1985年01月05日；安全生产许可证编号：（渝）JZ安许可证字〔2004〕003040-01，许可范围：建筑施工；资质类别及等级：市政公用工程施工总承包叁级；古建筑工程专业承包叁级。工业园区核心区污水处理厂进水主管塌陷应急维修项目经理：陈*富。

３．重庆金山建设监理有限公司（以下简称金山监理公司）。法定代表人：张*。公司类型：有限责任公司。营业执照：统一社会信用代码915001177094786935；注册资本：300万元，成立日期：2001年11月29日；地址：重庆市合川区南津街499号5幢4-6；经营范围：房屋建筑工程监理甲级、市政公用工程监理甲级、公路工程监理乙级并可开展相应类别建设工程的项目管理、技术咨询等业务，水利工程施工监理丙级（按工程监理资质证书核定事项经营），工程造价咨询业务（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动，具体经营项目以相关部门批准文件或许可证件为准） 一般项目：楼盘代理、居间代理、代办交易手续、房地产信息咨询服务，招投标代理服务，工程管理服务（除依法须经批准的项目外，凭营业执照依法自主开展经营活动）。

二、事故发生经过和事故救援情况

（一）事故发生经过。

裕华建筑公司承建的工业园区核心区污水处理厂进水主管塌陷应急维修项目，于2021年7月20日进场施工。7月23日因污水处理厂污水倒灌导致无法施工，经工业园区管委会、裕华建筑公司和金山监理公司召开现场紧急会议，确定停止该段所施工作业，并对停工区域设置了警戒线和警示标牌。7月24日早上7时许，裕华建筑公司安排人员对污水处理厂厂区外大门口（塌陷停工区外）的新检查井进行混凝土浇筑作业。在监理单位暂未到达施工现场的情况下开始施工作业，程*远和刘*超负责转运石子料，刘*海负责模板，赵*忠负责扎钢筋，安全员蒋*伟、施工员陈*才、质检员陈*在新检查井附近监工。8时许，因搅拌混凝土需要水，刘*海安排刘*超和程*远去塌陷停工区域内的污水检查井里面取一个潜水泵。随后，刘*超和程*远一同进入塌陷停工区域内，刘*超在没有采取任何防护措施的情况下，擅自违章冒险进入污水检查井内取潜水泵。由于污水检查井内为有限空间，有毒有害气体大量聚集，特别是硫化氢（相对密度1.17）比空气重，大量聚集在底部。刘*超在井底取水泵时搅动水面和淤泥，致使井底硫化氢气体大量向上涌出，导致其中毒窒息。程*远大声呼救“超娃儿遭了”，刘*海听到呼救后（与刘*超为叔侄关系）救人心切，跑在最前方，未在相关管理人员指挥和采取任何防护措施的情况下，擅自进入到污水检查井内盲目施救，导致刘*海一同中毒窒息。

（二）事故应急救援情况。

事故发生后，现场人员立即向公司管理人员报告并拨打了“120”急救电话和 “110”、“119”报警电话，区消防救援支队等多方救援人员到场后将刘*超、刘*海救上来，后送医院经抢救无效死亡。

（三）事故现场勘察及天气情况。

事故发生地点：重庆合川工业园区核心区污水处理厂进水主干管垮塌应急维修项目。事故现场及周围情况：发生事故的井为塌陷区域内中间污水检查井，井口尺寸为长97cm，宽71cm，井深5.1m。使用复合式气体检测仪测量，井内硫化氢含量超过该检测仪最大值（90ppm），井口硫化氢含量为5ppm。事故现场靠近公路处堆有石子等材料，周边拉有警戒带。事故井边有潜水泵一台，吸水管2根，电风扇1把，配电箱一个。井内壁靠西侧有两排交替布置的爬梯。2021年7月28日技术组专家及调查组有关人员对事故现场进行了详细的踏勘，并进行了拍照和量测；并向现场有关人员询问了解了有关情况，出具了《工业园区核心区污水处理厂进水主干管垮塌应急维修项目“7·24”安全事故技术调查报告》。当日天气：晴。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

（一）事故造成刘*超、刘*海死亡。

1. 刘*超，男，汉族，50岁；系裕华建筑公司工人。

2. 刘*海，男，汉族，50岁；系裕华建筑公司工人。

（二）直接经济损失。

该事故造成直接经济损失290万元。

四、事故发生的原因和事故性质

通过调查组的调查取证，并根据《企业职工伤亡事故分类标准》（GB6441-86）分析认定，造成本次事故的原因如下：

（一）直接原因。

刘*超在未采取任何防护措施的情况下，擅自违章冒险进入含有大量硫化氢气体的污水检查井内取潜水泵，导致中毒窒息事故发生。其行为违反《城镇排水管道维护安全技术规程》5.1.10“井下作业时，必须进行连续气体检测，且井上监护人员不得少于两人；进入管道内作业时，井室内应设置专人呼应和监护，监护人员严禁擅离职守。”；5.1.11“井下作业除必须符合本规程第5.1.10条的规定外，还应符合下列规定：2 作业人员应佩戴供压缩空气的隔离式防护装具、安全带、安全绳、安全帽等防护用品。”。刘*海未在相关管理人员指挥和采取任何防护措施的情况下，擅自进入到污水检查井内盲目施救，导致事故扩大。其行为违反《城镇排水管道维护安全技术规程》7.0.4 “当需下井抢救时，抢救人员必须在做好个人安全防护并有专人监护下进行下井抢救，必须佩戴好便携式空气呼吸器、悬挂双背带式安全带，并系好安全绳，严禁盲目施救。”。

（二）间接原因。

1．安全教育培训不到位。裕华建筑公司三级安全教育培训流于形式，刘*超、刘*海进入施工项目作业前，未按照要求完成规定学时的三级安全教育培训，导致工人不具备必要的安全生产知识。

2．现场安全管理不到位。裕华建筑公司未督促刘*超、刘*海严格执行施工项目的安全生产规章制度和安全操作规程，未督促从业人员遵守作业现场相关安全管理规定。刘*超、刘*海在未采取任何措施的情况下进入污水检查井内作业和施救，现场管理人员没有及时发现并制止、纠正其违章行为。

3．安全隐患排查不到位。裕华建筑公司生产安全事故隐患排查治理工作不到位。未及时发现和消除工人刘*超未采取任何防护措施在污水检查井内作业和刘*海施救未采取任何防护措施的事故隐患。

4．监督劳动防护用品规范佩戴使用不到位。裕华建筑公司未监督从业人员按照使用规则佩戴、使用安全防护用品。现场管理人员未督促刘*超、刘*海正确佩戴、使用公司发放的符合国家标准的劳动防护用品。

（三）事故性质。

经事故调查组调查认定，重庆市合川区裕华建筑工程有限公司“7·24”中毒窒息事故是一起生产安全责任事故。

五、事故责任的认定以及对事故责任单位和责任者的处理建议

（一）建议不予追究责任的人员。

1. 刘*超：在未采取任何防护措施的情况下，擅自违章冒险进入含有大量硫化氢气体的污水检查井内取潜水泵，导致中毒窒息事故发生。对作业场所存在的危险因素检查不够，对事故的发生负有责任，其行为涉嫌违反《中华人民共和国刑法》第一百三十四条第一款规定，鉴于刘*超已经在事故中死亡，建议免于责任追究。

2. 刘*海：未在相关管理人员指挥和采取任何防护措施的情况下，擅自进入到污水检查井内盲目施救，导致事故扩大。对作业场所存在的危险因素检查不够，对事故的发生负有责任，其行为涉嫌违反《中华人民共和国刑法》第一百三十四条第一款规定，鉴于刘*海已经在事故中死亡，建议免于责任追究。

（二）建议给予行政处罚的单位及个人。

1．裕华建筑公司：在工业园区核心区污水处理厂进水主管塌陷应急维修项目施工过程中，安全教育培训不到位；现场安全管理不到位；安全隐患排查不到位；监督劳动防护用品规范佩戴使用不到位。其行为分别违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款：“生产经营单位应当对从业人员进行安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能，了解事故应急处理措施，知悉自身在安全生产方面的权利和义务。未经安全生产教育和培训合格的从业人员，不得上岗作业。”；第四十一条“生产经营单位应当教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程；并向从业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施。”；第三十八条第一款“生产经营单位应当建立健全生产安全事故隐患排查治理制度，采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患。事故隐患排查治理情况应当如实记录，并向从业人员通报”；第四十二条“生产经营单位必须为从业人员提供符合国家标准或者行业标准的劳动防护用品，并监督、教育从业人员按照使用规则佩戴、使用”的规定。裕华建筑公司对事故的发生负有责任，建议由合川区应急管理局依法给予裕华建筑公司处以罚款的行政处罚，合川区住房城乡建委将裕华建筑公司纳入建设施工领域黑名单，实施联合惩戒。

2．陈*超：作为裕华建筑公司法定代表人，对本单位的安全生产工作督促、检查不力，没有及时消除生产安全事故隐患。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条第五项“督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患”的规定。陈*超对事故的发生负有责任，建议由合川区应急管理局依法给予陈*超处以罚款的行政处罚。

3．裕华建筑公司其他责任人员：建议由合川区住房城乡建委督促裕华建筑公司按照《中华人民共和国安全生产法》第一百零四条的规定进行处理，并将处理结果在一个月内书面报合川区应急管理局备案。

（三）监管部门是否履职到位，建议由区纪委监委另案调查处理。

对监管部门的调查资料已移交合川区纪委监委，是否履职到位，建议由合川区纪委监委另案调查处理。

六、事故防范和整改措施

为汲取事故教训、举一反三，建议裕华建筑公司要认真落实以下事故防范和整改措施：

（一）要进一步落实安全生产主体责任。建立健全安全生产制度；强化施工现场的安全检查，及时发现和纠正各类不安全行为；认真开展安全隐患排查治理。加强从业人员的安全生产教育和培训，切实提高从业人员的安全意识；教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程。

（二）要切实加强有限空间作业安全管理。建立健全有限空间作业制度和操作规程；严格执行有限空间作业票制度，认真分析有限空间作业危险有害因素、控制措施并告知现场作业人员，强化有限空间作业专项安全培训，作业前要开展专项应急演练。

（三）要加大安全生产投入。保证应当具备的安全生产条件所需的资金投入，购买并投入施工必需的安全生产设施设备，为从业人员提供符合国家标准或者行业标准的劳动防护用品，并监督、教育从业人员按照使用规则佩戴、使用。

重庆市合川区裕华建筑工程有限公司

“7·24”中毒窒息事故调查组

2021年8月24日