警醒！1人死亡！韶山风电事故调查报告！

国际能源网/风电头条（微信号：wind-2005s）获悉，近日，湖南韶山市应急管理局发布《三一（韶山）风力发电机叶片生产园区一期 幕墙工程建设项目“5.16”事故调查报告》。

《报告》指出，2022年5月16日17时50分左右，浙江中南建设集团有限公司在韶山高新区三一（韶山）风力发电机叶片生产园区一期屋顶幕墙工程建设项目中，发生一起坠落事故，造成一人死亡。

经调查，调查组认为韶山高新区三一（韶山）风力发电机叶片生产园区一期屋顶幕墙工程建设项目“5.16”事故属于非生产安全事故。

报告全文如下：

三一（韶山）风力发电机叶片生产园区一期 幕墙工程建设项目“5.16”事故调查报告

2022年5月16日17时50分左右，浙江中南建设集团有限公司在韶山高新区三一（韶山）风力发电机叶片生产园区一期屋顶幕墙工程建设项目中，发生一起坠落事故，造成一人死亡。

根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告与调查处理条例》等法律法规的规定，经韶山市人民政府批准，由市住房和城乡建设局牵头调查处理，局长张军民担任事故调查组组长，市住房和城乡建设局、市应急管理局、高新区管委会、市公安局、市总工会等单位为事故调查组成员单位，同时，依法邀请市纪委监委同步参与，全面开展事故调查工作。

一、事故相关情况

（一）建设项目简介

三一（韶山）风力发电机叶片生产园区建设项目一期，项目总建筑面积约10万㎡，结构类型框架+钢结构，建筑高度22m，临街面钢筋混凝土框架局部层高为5.1m，层数4层，中间的钢筋混凝土框架为3层，层高7米，钢结构部分为一层，层高22m。

相关合同签订情况（见附件）

2021年5月14日，三一（韶山）风电设备有限公司与湖南兴湘建设监理咨询有限公司签订三一（韶山）风力发电机叶片生产园区建设项目一期总包工程项目《建设工程监理合同》。监理范围包括：三一(韶山)风力发电机叶片生产园区建设项目范围内的所有工程施工阶段监理，包括土方工程、基础工程、主体工程、精装修工程、电气工程、消防工程、暖通工程、道路管网、园林景观及其他配套工程等。合同约定期限为2021年5月15日至2022年8月31日，根据现行规范、法律法规及工程建设有关标准进行建设工程全过程监理服务。

2021年9月，三一（韶山）风电设备有限公司与中国建筑第二工程局有限公司签订三一（韶山）风力发电机叶片生产园区建设一期工程施工合同，合同金额xxxxxxxx元，工期213日历天。工程承包范围：包括但不限于合同文件规定、指定施工图纸、方案、技术要求、工程量清单等描述的全部各项工程。

2021年12月，三一（韶山）风电设备有限公司与浙江中南建设集团有限公司签订三一（韶山）风力发电机叶片生产园区建设项目一期幕墙专业承包工程《施工合同》，合同约定工期80天，合同金额xxxxxxxx元。约定幕墙工程，从开工到竣工验收交付、工程保修等全过程包工期、包质量、包现场安全文明施工等内容。

2022年1月三一（韶山）风电设备有限公司对一期工程进行施工许可申报（三一对一期工程建设项目的幕墙工程部分单独进行发包且未申报），于2022年1月6日对一期工程核发了施工许可。

（二）涉及相关生产经营单位情况

1．三一（韶山）风电设备有限公司

（1）公司基本情况

三一（韶山）风电设备有限公司成立于2019年12月05日，为有限责任公司（非自然人投资或控股的法人独资），法定代表人为周xx，经营范围为机电设备、机电产品、新风机、电气机械设备、发电机组的销售；机电设备租赁与售后服务；机电产品研发；机电设备、玻璃纤维及制品、风机、风扇、风能原动设备、电机的制造；机电设备的维修及保养服务；机电设备安装服务；风力发电；机电生产、加工；新风机的生产；电机销售；机电设备加工。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）（国家企业信用信息公示系统2022年6月13日查询）。

（2）安全生产管理情况

三一（韶山）风力发电机叶片生产园区建设项目一期，公司任命张x为现场负责人，代表建设方履行项目现场的安全生产管理职责。存在问题：

①未取得施工许可证〔1〕；

②未单列安全生产文明施工措施费，未设专户，未做到专项安全资金专用〔2〕；

③对施工单位关键岗位人员到岗履职缺乏监管，未发现建设单位安全员变更并审批〔3〕。

2．湖南兴湘建设监理咨询有限公司

（1）公司基本情况

湖南兴湘建设监理咨询有限公司成立于2000年3月15日，为有限责任公司（自然人投资或控股的法人独资），法定代表人为梁xx，经营范围为工程技术咨询服务、工程项目管理服务、工程监理服务（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）（国家企业信用信息公示系统2022年6月13日查询）。公司具有房屋建筑工程监理甲级资质。

（2）安全生产管理情况

湖南兴湘建设监理咨询有限公司实际由总经理梁xx负责公司全面生产工作，公司设立安全生产领导小组，明确安全生产管理部门。公司制定了《安全监理管理制度》《人员调配管理制度》《监理规划、细则编写制度》《项目监理机构会议制度》等制度。2021年5月15日成立三一（韶山）风力发电机叶片生产园区建设项目一期总包工程项目监理部，公司任命陆xx担任项目监理部总监理工程师，周x担任专业监理工程师，蔡xx同志担任监理员。三一（韶山）风力发电机叶片生产园区建设项目一期总包工程项目监理部制定了《监理规划》 《监理实施细则》等制度。监理单位存在问题：

①对施工单位关键岗位人员到岗履职缺乏监管〔4〕；

②监理人员日常巡视、旁站工作履职不到位〔5〕；

③对现场出事洞口未设警示标志和防护措施、洞口下安全防护网随意拆除等安全隐患问题检查、落实不到位〔6〕；

3．浙江中南建设集团有限公司

（1）公司基本情况

浙江中南建设集团有限公司成立于1984年10月9日，为有限责任公司（自然人投资或控股的法人独资），法定代表人为吴xx。经营范围：①许可项目：建设工程施工；建设工程设计；住宅室内装饰装修；施工专业作业；建筑智能化系统设计；建设工程勘察；工程造价咨询业务；建筑劳务分包；建设工程监理；建筑物拆除作业（爆破作业除外）；电气安装服务；文物保护工程施工；建设工程质量检测(依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动，具体经营项目以审批结果为准)。②一般项目：工程管理服务；园林绿化工程施工；城市绿化管理；市政设施管理；体育场地设施工程施工；土石方工程施工；金属门窗工程施工；对外承包工程；专业设计服务；信息技术咨询服务；规划设计管理；金属结构制造；门窗制造加工；物业管理；土地整治服务；建筑用金属配件制造；技术服务、技术开发、技术咨询、技术交流、技术转让、技术推广；普通机械设备安装服务；信息系统集成服务；货物进出口；技术进出口；工程和技术研究和试验发展(除依法须经批准的项目外，凭营业执照依法自主开展经营活动)（国家企业信用信息公示系统2022年6月13日查询）。

公司具有建筑机电安装工程专业承包壹级、建筑幕墙工程专业承包壹级、建筑装修装饰工程专业承包壹级、市政公用工程施工总承包壹级、地基基础工程专业承包壹级。

（2）安全生产管理情况

浙江中南建设集团有限公司由法定代表人兼总经理吴xx负责公司全面生产工作。公司设立安全生产领导小组，明确安全生产管理部门。浙江中南建设集团有限公司于2022年1月5日成立三一（韶山）风力发电机叶片生产园区建设项目一期工程项目部，任命刘xx为项目经理、赵xx为项目技术负责人、沈xx为施工员、梁x为安全员、吴xx为质量员，同时任命刘xx为项目负责人，指派张xx为项目现场的生产经理，实际施工过程中人员有变动。项目部编制了《生产安全事故的报告及处理制度》《安全生产检查制度》《消防安全制度》《危险源管控控制管理》《项目负责人带班责任制》《施工组织设计》《项目部人员考勤请假制度》等制度。施工单位存在问题：

①存在未取得施工许可证擅自施工的情况〔7〕；

②公司每月到项目检查不到位，公司质量安全考评缺失（每月）〔8〕；

③公司项目部人员任命书中安全员与现场安全员名单不一致，无变更手续〔9〕；

④项目部管理人员履职不到位，无项目经理履职记录，施工员、安全员日志内容严重不全（只记人数），无其他实质内容，且存在漏、缺多日的情况〔10〕；

⑤现场出事洞口未设警示标志和防护措施，洞口下安全防护网随意拆除且未及时恢复〔11、12〕；

⑥未开展应急救援演练〔12〕。

（三）相关属地、行业监管情况

韶山高新技术产业开发区产业发展（规划建设）局和韶山市建设工程安全和质量监督站监督组按照《工程质量监督工作导则》《房屋建筑和市政基础设施工程施工安全监督工程规程》等规范标准对三一（韶山）风力发电机叶片生产园区建设项目一期总包工程项目进行监督及相关服务。

一是对三一（韶山）风力发电机叶片生产园区建设项目一期项目制定了监督计划并严格安全计划开展了相关工作；

二是按照要求对三一（韶山）风力发电机叶片生产园区建设项目一期项目开展了每月不少于一次的监督抽查，主要是抽查了项目各方责任主体质量安全行为、工程实体质量、施工安全生产、文明施工等工作；

三是监督检查所发现的问题均以当场交办和书面方式告知了相关责任主体，截止事发为止累计开展质量管理、安全生产考评共1次，共发出限期整改通知书3份，行政（当场）处罚决定书1份；

四是监督过程中提出的各类问题隐患，均督促施工单位按要求进行了整改，监理单位、建设单位已通过复查并签章认可；

五是三一（韶山）风力发电机叶片生产园区建设项目一期项目发生高处坠落亡人事故后，立即对项目下发了停工整改通知书，项目已按要求严格执行到位。

存在问题：未对一期工程建设项目的幕墙工程未取得施工许可证擅自施工的情况进行查处。

（四）死者的基本情况

康xx，男，汉族，19xx年x月x日生，已婚，户籍所在地：湖南省隆回县xx镇xx村x组xx号，身份证号码：430xxxxxxxxxxxxxxx，系浙江中南建设集团有限公司三一（韶山）风力发电机叶片生产园区建设项目幕墙工程施工工作人员）

二、事故发生经过及相关情况

（一）事故发生经过

根据现场目击证人魏xx的描述，2022年5月16日下午17点50分左右，在班组无人施工时段，看见康xx从辅房⑤-⑥轴交S轴第二块屋面玻璃采光顶部未安装玻璃的洞口（尺寸：1.4m×1.2m）跳下，掉落到辅房二层楼面上。（附件：现场简易图纸）

（二）应急救援及善后处置情况

事故发生后，魏xx立即电话告知浙江中南建设集团有限公司驻三一（风电）幕墙现场生产经理张xx，集团有限公司现场人员第一时间对事故现场做警戒工作，对康xx伤情进行观察，魏xx在17：59分拔打120，但120一直占线，同时工友阳x在18：03分左右打通120急救电话，韶山市人民医院急救人员于18：40分左右到现场，对伤者进行医务查看，确认该伤者已死亡。玻璃幕墙总包项目经理刘xx于5月16日20时左右拨打电话向市公安局清溪镇派出所报警，派出所民警立即至现场进行勘验及调查取证。

事故发生后，经高新区管委会、清溪派出所、浙江中南建设集团有限公司积极与康xx家属进行协商并于2022年5月18日凌晨在韶山市人民医院会议室达成补偿协议，浙江中南建设集团有限公司一次性补偿康xx家属xxx万元（附件：一次性补偿协议），至此善后工作结束。

三、事故调查情况

（一）公安调查情况

1．市公安局清溪镇派出所对以下人员进行了询问调查：

（1）魏xx，身份证号码：432xxxxxxxxxxxxxxx，第一目击证人，玻璃幕墙项目现场施工技术员；

（2）邹xx，身份证号码：430xxxxxxxxxxxxxxx，三一（韶山风电）玻璃幕墙施工人员（工友）；

（3）阳xx，身份证号码：430xxxxxxxxxxxxxxx，三一（韶山风电）玻璃幕墙采光顶施工人员（工友）；

（4）彭xx，身份证号码：430xxxxxxxxxxxxxxx，三一（韶山风电）玻璃幕墙施工人员（工友）；

（5）阳 x，身份证号码：430xxxxxxxxxxxxxxx，三一（韶山风电）玻璃幕墙施工班组管理人员；

（6）阳xx，身份证号码：430xxxxxxxxxxxxxxx，康xx的妻子；

（7）康x伍，身份证号码：430xxxxxxxxxxxxxxx，康xx的弟弟。

同时收集了项目经理刘xx提供的隆回县人民医院于2022年3月7日对康xx出具的疾病诊断证明，显示康xx患有①神经衰弱；②严重的睡眠障碍；③精神分裂症早期。

根据以上人员的调查笔录及诊断证明，公安综合分析该坠落事故排除刑事犯罪，疑似自杀（附件：调查情况报告）。

（二）事故调查组调查情况

1．韶山市5.16事故调查组成员单位市住建局、应急管理局、高新区对以下人员进行了询问调查：

（1）魏xx，第一目击证人，玻璃幕墙项目现场施工技术员；

（2）邹xx，三一（韶山风电）玻璃幕墙施工人员（工友）；

（3）阳 x，三一（韶山风电）玻璃幕墙施工班组管理人员；

（4）张 x，身份证号码：430xxxxxxxxxxxxxxx，三一集团（韶山风电）甲方现场负责人；

（5）刘xx，身份证号码：321xxxxxxxxxxxxxxx，三一（韶山风电）玻璃幕墙总包，项目经理；

（6）张xx，身份证号码：321xxxxxxxxxxxxxxx，浙江中南建设集团有限公司驻三一（风电）幕墙现场生产经理；

（7）陆xx，身份证号码：430xxxxxxxxxxxxxxx，三一（韶山风电）项目总监。

根据市公安局清溪镇派出所及5.16事故调查组对第一目击证人、甲方、施工方、监理、康xx的家人、工友的询问笔录及隆回医院的证明，近段时间康xx在三一（韶山风电）玻璃幕墙施工工地思想情绪低落，干活没有以前积极，做玻璃幕墙工作的工友感觉他精神跟平时不一样，2022年3月7日到隆回县人民医院做了检查证明精神压力确实大；家里新房屋要装修、小孩要到县城择校读初中、妻子想买车、岳父赡养等需要一大笔钱，康xx年收入大概10万左右是全家唯一的经济来源，同时康xx喜欢打牌，输了很多钱（工友们不清楚具体欠债金额）；2022年5月16日下午项目部没有安排康xx班组的施工任务，而且在下午5点半临近下班时间，他只佩戴安全帽，没有穿带反光背心及安全带，到达采光顶施工部位，项目部要求所有高空施工作业人员必须佩戴安全帽，穿带好反光背心及安全带，才准进入施工作业场地，严禁安全设施不到位进入施工现场，康xx作为班组带班人员非常清楚施工现场安全要求；唯一目击证人魏xx证实康xx在辅房⑤-⑥轴交S轴第二块屋面玻璃采光顶部未安装玻璃的洞口（尺寸：1.4m×1.2m）停留吸了烟之后从洞口处跳下，掉落到辅房二层楼面上。

四、事故原因及性质

事故调查组通过询问相关当事人员、现场勘验、调查取证、综合分析，查明事故原因，确定事故性质。

（一）直接原因

综合病情检查结果、公安调查报告结论、目击证人调查描述及工友、家属反映情况，康xx因家庭负担较重、精神压力大等自身原因，自行跳下致死。

（二）间接原因

各方责任主体履职不到位，工地安全生产存在管理漏洞，现场安全防护设施不到位。

1．浙江中南建设集团有限公司履行安全生产主体责任存在的问题：未取得施工许可证擅自施工、公司每月到项目检查不到位、现场安全员变更无手续、项目部管理人员无履职记录或不齐全、现场出事洞口未设警示标志和防护措施、未开展应急救援演练等。

2．湖南兴湘建设监理咨询有限公司履行监理单位安全生产主体责任存在的问题：对施工单位关键岗位人员到岗履职缺乏监管、日常巡视旁站工作履职不到位、对现场出事洞口未设警示标志和防护措施等安全隐患问题检查、落实不到位。

3．三一（韶山）风电设备有限公司履行建设单位安全生产主体责任存在的问题：未取得施工许可证、未单列并支付安全文明施工措施费、对施工单位关键岗位人员到岗履职缺乏监管。

（三）事故性质

经调查：

1．隆回县人民医院于2022年3月7日对康xx出具的疾病诊断证明，显示康xx患有（1）神经衰弱；（2）严重的睡眠障碍；（3）精神分裂症早期。

2．根据康xx的工友、弟弟、妻子及项目部管理人员的询问笔录，显示康xx近期家庭负担较重、思想情绪低落、精神压力大。

3．根据现场目击证人魏xx的描述，康xx从辅房屋面玻璃采光顶部未安装玻璃的洞口自己跳下。

4．根据浙江中南建设集团有限公司驻三一（风电）幕墙现场生产经理张xx的询问笔录，张xx是在魏xx打电话告知有人跳楼才赶到现场。

综合以上四点，调查组认为韶山高新区三一（韶山）风力发电机叶片生产园区一期屋顶幕墙工程建设项目“5.16”事故属于非生产安全事故。

五、事故处理建议

关于各方责任主体履职不到位的行为，建议依法对相关单位和人员给予行政处罚：

1．三一（韶山）风电设备有限公司

建设单位未取得建筑工程施工许可证，违反了《建筑工程施工许可管理办法》第十二条、第十五条的规定，建议由韶山市城市管理与综合执法局依法对三一（韶山）风电设备有限公司及现场负责人张x进行调查处理。

2．湖南兴湘建设监理咨询有限公司

监理单位对施工单位现场安全员到岗履职缺乏监管，日常巡视旁站工作履职不到位、对现场出事洞口未设警示标志和防护措施等安全隐患问题检查、落实不到位，违反了《建设工程安全生产管理条例》第一十四条规定，建议由韶山市城市管理与综合执法局依法分别对湖南兴湘建设监理咨询有限公司及总监陆迎宾进行调查处理。

3．浙江中南建设集团有限公司

（1）施工单位未取得施工许可证擅自施工，违反了《建筑工程施工许可管理办法》第十二条规定，建议由韶山市城市管理与综合执法局依法对浙江中南建设集团有限公司进行调查处理。

（2）施工单位每月到项目检查不到位、现场安全员随意变更、项目部管理人员无履职记录或不齐全、现场出事洞口未设警示标志和防护措施、未开展应急救援演练等，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十四条、第二十五条、第三十五条规定，建议由韶山市应急管理部门依法分别对浙江中南建设集团有限公司及其项目经理刘宣恒进行调查处理，建议由浙江中南建设集团有限公司对项目现场生产经理张xx、安全员尹xx、安全员梁x按照公司内部管理制度进行处理。

4．韶山高新技术产业开发区产业发展（规划建设）局和韶山市建设工程安全和质量监督站

对一期工程建设项目的幕墙工程未取得施工许可证擅自施工的违法行为，未严格依法依规查处，建议由韶山高新技术产业开发区管委会对责任人陈xx、韶山市住房和城乡建设局对责任人李x按相关制度进行处理。

六、事故防范和整改措施建议

（一）浙江中南建设集团有限公司要全面汲取事故教训，切实履行安全生产主体责任，防止类似事故。一是要建立健全全员安全生产责任制和安全生产规章制度。根据新修订的《安全生产法》和其他有关安全生产的法律、法规，加强安全生产管理，加大对安全生产资金、物资、技术、人员的投入保障力度，改善安全生产条件，加强安全生产标准化、信息化建设，构建安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防机制，健全风险防范化解机制，提高安全生产水平，确保安全生产；二是要进一步加强安全教育培训。根据本单位制定的安全教育培训制度和培训计划，结合各个岗位特点，科学、合理安排教育和培训工作，采取多种形式开展教育和培训，确保从业人员按章办事，严格执行安全生产操作规程，认识生产中的危险因素和掌握生产安全事故的发生规律；三是要安排专门人员进行现场安全管理。严格按照施工组织设计及专项施工方案要求，安排专门的人员进行作业场所的安全管理，确保操作规程的遵守和安全措施的落实；四是要监督作业人员正确佩戴、使用劳动防护用品。建筑施工事故频发很大一部分原因系作业人员未正确佩戴、使用劳动防护用品，例如高处作业不系挂安全带、未正确佩戴安全帽等。安全生产管理人员要用鲜活的事故案例教育作业人员正确佩戴、使用劳动防护用品，让其充分认识到正确佩戴、使用劳动防护用品的重要性。班组长、施工员等应检查作业人员正确佩戴、使用劳动防护用品后方可组织作业，安全员应及时检查作业人员正确佩戴、使用劳动防护用品情况，并加强考核。

（二）湖南兴湘建设监理咨询有限公司要全面落实安全监理主体责任。一是要加强落实监理安全生产主体责任，严格按照本单位制定的《安全监理管理制度》将危险性较大的作业项目纳入监理旁站方案，并严格落实监理旁站；二是要加强安全生产标准化建设，严格审查施工单位的安全生产保证体系，及时监督安全生产保证体系的运行。确保施工单位安全生产规章制度健全，各岗位人员均有安全生产责任制，各作业项目均有安全操作规程。

（三）三一（韶山）风电设备有限公司要及时办理施工许可证，设立安全生产文明施工措施费专户，及时拨付安全生产文明施工措施费，进一步加强对承包单位的安全生产工作统一协调、管理，不能因是市重点项目，盲目的抓工期，抓进度。

（四）韶山高新技术产业开发区产业发展（规划建设）局和韶山市建设工程安全和质量监督站要全面督促建筑施工企业落实安全生产主体责任。一是要督促建筑施工企业遵守有关安全生产的法律、法规，加强安全生产管理，建立健全全员安全生产责任制和安全生产规章制度；二是要督促建筑施工企业加大对安全生产资金、物资、技术、人员的投入保障力度，改善安全生产条件，加强安全生产标准化、信息化建设；三是要督促建筑施工企业构建安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防机制，健全风险防范化解机制，提高安全生产水平，确保安全生产。

（五）加强行业监管、杜绝非法违法建设

高新区管委会和住建局要主动服务，从源头抓起，变审批型机关为服务型机关。对于招商引资项目，从立项伊始就应主动介入，从项目的选址到每一环节都积极参与，及时与建设单位沟通，积极为建设单位出谋划策。

高新区管委会和住建局要加强日常监管工作，加大联合执法查处力度。要采取日常检查与突击抽查相结合、明察与暗访相结合的方式，对于“未批先建”形成安全生产隐患的项目坚决予以曝光，并挂牌督办；对于逾期不改的严格依法予以处罚，确保不发生安全生产责任事故。

来源：韶山市应急管理局