力工充当电工致人死亡！天津某公司违规操作导致事故详解！

2021年8月28日上午，天津某公司（以下简称“天津公司”）分包队伍中某建设有限公司（以下简称“中某建设”）施工人员，在天津开发区分公司建设工程（以下简称“开发区分公司”）灰库MCC开关柜从事电缆穿线工作中违章作业，发生触电伤害，导致1人死亡。现将有关情况予以快报，并提出重点工作要求。

一、基本情况

（一）工程概况

开发区分公司工程建设3x1200t/h超临界循环流化床锅炉和3*170MW双抽背压机组，配套建设3x130t/h燃气锅炉。项目于2017年7月核准，2019年8月30日主体工程开工，1号、2号机组计划2021年内投产。

（二）标段划分及参建单位情况

开发区分公司建设工程共分为4个标段。其中A标段为1号机组及全厂公用系统的建筑安装工程。2019年6月21日，经集团招标公司公开招标，天津公司中标；6月28日签订施工合同和安全管理协议。天津公司资质为电力工程施工总承包一级，除自身承担A标段锅炉、汽机安装工程外，天津公司将电气安装工程（含发生事故的灰库MCC开关柜）分包给中某建设。中某建设资质为机电工程施工总承包一级。

C标段为输煤系统建设，按照集团公司直采程序，某某重工股份有限公司（以下简称某某重工）承担C标段建设（PC总包方式），经某某重工招标，输煤配电室土建部分由某核电工程有限公司分包承建，输煤配电室安装部分由天津公司分包承建（实际由某建工集团有限公司施工）。

本项工程监理单位为某工程咨询有限公司（以下简称监理单位）。

（三）相关输煤、灰库配电系统情况

输煤系统6kV电源设计A、B两段母线，单母线分段运行，母联开关热备用。输煤配电室内布置两台400V输煤厂用变压器,高压侧分别接6kV电源母线A段、B段，低压侧接输煤400V母线A段、B段，两段分段运行，母联开关热备用。

在输煤配电室内，同时设计布置灰库A、B两段MCC。两段MCC各带一个浪涌保护器，分别设置在两段MCC进线开关侧。400V灰库MCC开关柜为MNS型开关柜。灰库等公用系统的建设为A标段的工作内容，天津公司负责灰库MCC安装，天津公司分包给中某建设实施。输煤系统和灰库电源接线图见图一；配电室俯视示意图见图二。

8月26日，某某重工申请输煤配电室代保管联合验收。开发区分公司、某某重工、监理单位和调试单位（某电力科学研究院有限公司）四方办理签字交接手续。8月27日15时左右，某某重工将输煤配电室门钥匙交开发区分公司。

（四）当事人情况

耿某坡，死者，男，年龄44岁，河北省定州市人，无电气专业作业资质。2021年4月9日，与中某建设签订劳动合同，工种为“力工”，工作范围为“电气热工穿线”。

二、事发经过

8月27日早，天津公司电气专业经理黄某超通知中某建设项目负责人霍某平，输煤配电室将办理“代保管”手续。

8月28日7点12分，中某建设穿线工作班长倪某安排施工人员耿某坡、王某帅进行灰库MCC段遗留的电缆穿线工作。二人到达现场（据王某帅事后陈述，配电室门当时敞开，门口有中某建设保安值守，登记后进入配电室，与27日电厂运行人员所陈述的锁闭情节矛盾，在核实中），耿某坡负责灰库A段MCC柜01间隔电缆穿线工作，王某帅负责紧邻的灰库A段MCC柜02间隔穿线工作。

8月28日8点22分，王某帅（戴绝缘手套）完成本人负责的间隔电缆穿线并固定后，听到隔壁柜发出声响，检查发现耿某坡（穿短袖上衣、未佩戴绝缘手套）身体倒进灰库A段MCC柜01间隔，右臂肘部及上臂与该柜浪涌保护熔断式保险上插头（裸露）三相搭接（现场照片见图三）。王某帅立即通过拖拽耿某坡鞋子将其拉出间隔，并告知现场保安拨打120急救电话，同时进行不间断心肺复苏，通知本队伍经理霍某平。

8月28日8点55分，救护车到达现场，对触电人员进行现场急救；9点9分，120急救医生现场确认触电者死亡。

初步分析，分包单位中某建设公司盲目蛮干，严重违章，安排不具有电气作业资格和技能人员，未办理工作票，未落实设备停电措施，未采取安全防护措施（当事者穿短袖上衣，着装不符合要求，作业时未佩戴绝缘手套），违章进入输煤配电室，在设备实际带电情况下，进入电气MCC带电区域，进行电缆穿线作业（尾工），直接导致事故发生。

目前，属地应急管理部门、地方能源监管机构开展事故调查,事故原因及定性待进一步调查分析中。

三、暴露问题

据本次事故初步情况看，天津分公司、开发区分公司及监理单位对集团公司下发的同类型事故快报、集团公司8.18安全生产专题会议精神贯彻落实措施针对性不强，未收到实际效果。开发区分公司、监理单位对天津公司未将中某建设纳入“四统一”管理监督、督促不到位，未能有效纳入工程安全生产管理体系。

同时，各参建单位还分别暴露出以下问题，公司系统要结合本单位实际，认真举一反三，对照落实整改。

1.中某建设现场施工安全管理混乱，穿线班长违章指挥、未现场辨识风险、未进行安全技术交底、布置任务时未同步布置安全注意事项。安排不具备电气资格和技能的力工，充当电工(特种作业)混岗使用。培训走过场，王某帅口述其入场三级教育仅填了一张表当作安全教育培训考试，无人组织专门培训和规范考核考试。

2.天津公司履行总承包单位施工现场安全生产职责不到位，未落实其对分包单位中某建设安全管理责任，未真正将分包单位中某建设纳入自身安全管理体系，作业现场安全管理制度措施不落实。未发现、制止分包单位违章指挥、违章作业。

3.灰库MCC柜生产厂家，其生产的产品进线开关接线头、浪涌保护三相熔断式保险上下触头均裸露，未作任何防护措施，一、二次电缆同柜布置，存在人身触电安全隐患。不符合《机械电气安全标准机械电气设备》(GB5226.1)和本质安全要求，且提供的《低压抽出式开关柜图纸》与现场设备不符。

4.监理单位履行工程安全管理监理职责不到位。对特种作业无证上岗、现场违章（现场脚手架多数不合格）、安全教育走形式失察失纠，发现制止不力，监理工作标准低，对分包队伍安全监理职能和作用发挥不够。

5.开发区分公司作为建设单位，对工程安全负有全面管理责任，对工程分包安全管理不力。事发时输煤配电室内输煤和灰库母线MCC柜仍有未敷设完成的电缆，安装工作实际没有完成。暴露出在输煤和灰库MCC系统送电验收关口没有认真把关，在输煤配电室“联合代保管”验收上没有严格执行标准（验收单结论有：所有安装全部完成，与现场实际不符）。“联合代保管”后，对输煤配电室安全管理不到位，导致基建施工人员能随意进入“代保管”区域违章作业。

6.天津分公司区域安全管理责任落实不到位,对基建工程“两外”安全管理、隐患排查治理、反违章工作指导、监督有差距。

四、重点要求

本次事故教训非常深刻，公司系统应切实引以为戒，全面做好整改和事故防范工作。

（一）切实提高安全生产重视程度深入落实集团公司安全生产各项工作部署，进一步提高认识，认真吸取教训，务必采取有效措施，加大力度，遏制事故频发苗头，提升生产、建设本质安全水平，确保安全可控。

（二）全面开展基建工程项目安全治理整顿自本快报印发之日起，公司系统所有在建单位（含海外、科工企业）、所有开展检修工作的在运企业要在一周内，组织各参建、参修单位，结合集团公司工程建设部《关于紧急开展电力工程建设安全管理工作整顿的通知》等要求，重点针对本单位施工现场存在问题、行业内外事故，尤其是福建周宁“7.12”事故、天津开发区工程建设“8.28”事故开展安全生产大讨论，时间不少于1天,企业安全生产第一责任人要亲自传达部署，提出要求,大讨论范围涵盖工程施工、检修技改等全领域，人员覆盖到正式员工、“两外”等所有管理、一线人员，认真查找各级尤其是各级主要领导和班组一线人员在安全意识、安全责任制、现场违章查禁和隐患治理、两外安全管理、特种作业、安全教育培训、入场把关、考核管理等方面存在的不足，研究制定整改措施。各直属单位领导要对所属单位大讨论活动全面督导,各有关单位应于9月10日前，将主要负责人主持和传达情况、参加讨论人员范围、制定措施等情况报直属单位，直属单位审核后，统一汇总，于9月16日前，按职能分别报集团公司工程建设部、生产技术部、科技信息部和国际业务部，同时抄报集团公司安全环保部备案。

（三）加强工程发承包安全管理认真落实国务院安委会、应急管理部8月16日全国安全防范工作紧急视频会议精神和集团公司8月18日安全生产专题会议部署。强化总承包和分包安全管理，采取行之有效的措施，重点加强现场管理和作业过程管控，招投标和合同执行严格落实“谁招标、谁负责资质和能力把关；谁使用，谁负责入场把关和过程管控”原则要求，发生事故后要进行责任追溯追究。严禁工程转包、违法分包和层层分包。加强对分包单位的安全管理，监理、建设单位要认真审核把关报审资料，分包队伍要纳入总包单位安全管理体系，视同本单位人员管理，强化日常监督与考核。

（四）狠抓安全培训和反违章管理公司系统各单位，尤其是发电生产、科工项目、以及工程建设等企业要切实加强全员安全教育培训，重点抓好“两外”人员安全培训。进一步完善安全培训内容与考核机制，增强培训针对性和有效性，严肃各级教育培训考试，根治培训流于形式、现场安全技术交底不到位、走过场等问题，考试不合格坚决不允许上岗。切实加大反违章力度，严格安全生产禁令，层层传递安全工作压力。完善安全诚信机制建设，推动安全生产失信黑名单制度落地。

（五）严格落实参建各方安全责任直属单位全面落实好区域安全管理做实责任，确保安全管控到位，确保本区域安全稳定。建设单位依法组织落实参建单位全面落实安全责任制度和措施，扎实筑牢安全生产防线。建设单位和监理单位要加大现场反违章处罚力度，严格施工报审资料审查，对施工方案、资质文件、人员资质、分包合同、安全协议等重新、从严审核把关，做到“全覆盖”。加强对施工单位入场人员的三级安全教育、考试、从业资格、安全技术交底等方面的监管，特别要加强特种作业人员持证上岗管理，严禁无证上岗。督（检）查发现不合格者，视同违反安全生产禁令，严格追究考核。

（六）切实补强安全管理短板弱项一是严肃建设工程“代保管”、调试工作两票三制工作，坚决遏制无票作业。二是加强非工作时间等特殊时段安全管理，消除安全工作监管盲区。三是对相关MCC柜存在的缺陷，国电南自要举一反三，科学优化设计，立即整改，保证本质安全。各发电企业和项目建设单位要全面对照排查，对类似问题列入隐患整治计划，立即实施整改。对存在人身安全隐患的，要立即停工停用，直至隐患整改完成。

附件

现场图片

图一：输煤系统和灰库电源接线图

图二：配电室俯视示意图

图三：事故MCC柜照片

图四：触电位置照片